اساس بیمه نامه

این بیمه نامه براساس قانون بیمه و به پیشنهاد بیمه گذار تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه به  به بیمه گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمیشود.

 

تعاریف و اصطلاحات

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده اند :

1  - بیمه گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است که مطابق با موضوع بیمه و شرایط عمومی و خصوصی و حدود تعهدات مندرج در بیمه نامه ، متعهد به جبران خسارت است.

2  - بیمه گذار: بیمه گذار شخص حقیقی یا حقوقی مذکور در این بیمه نامه است که بیمه را خریداری نموده و متعهد پرداخت حق بیمه ی آن است.

تبصره : بیمه گذار میتواند در دو بخش انفرادی شامل مالک و صاحب دام (سگ، گربه) و گروهی شامل شهرداری ها، انجمن حمایت از حیوانات، سازمان دامپزشکی، سازمان هلال احمر، نیرو های نظامی و انتظامی و سایر سازمانهای عمومی و بنگاههای اقتصادی مرتبط باشد.

3  - مورد بیمه: مورد بیمه دام کوچک مندرج در جدول مشخصات این بیمه نامه است که متعلق به بیمه گذار باشد.(در این بیمه نامه منظور از دام همان دام کوچک است)

4  - دام های کوچک خانگی: عبارت است از هر قلاده سگ یا گربه

5  - موضوع بیمه: عبارت است از پرداخت هزینه های جراحی و بیمارستانی ناشی از حوادث و بیماری مورد بیمه که طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

6  - مدت بیمه نامه  : مدت بیمه نامه یکسال تمام شمسی است، تاریخ شروع و انقضای آن در بیمه نامه درج میشود.

7  - اعتبار بیمه نامه : اعتبار بیمه نامه و تعهد بیمه گر با رعایت دوره انتظار بعد از پرداخت حق بیمه و یا اولین قسط حق بیمه آغاز میگردد و بیمه گذار مدیون باقی مانده حق بیمه خواهد بود مگر اینکه تاریخ موخری کتباً مورد توافق قرار گیرد. ولی در هر حال پایان مدت بیمه نامه در صورت نبودن شرایط خلاف تاریخ مندرج در بیمه نامه است.

8  - فرانشیز : سهم بیمه گذار از خسارت است که میزان آن 10 درصد است.

9  - حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی و یا ایجاد شرایط جدیدی که بدون قصد و اراده بیمه گذار پدید آمده و باعث مراجعه به دامپزشک میگردد.

10  - شرایط مزمن یا مداوم: شرایط جسمی پایدار یا دوره هایی است که منجر به مراجعه مکرر به دامپزشک میشود ولیکن عوارض تشدید شونده، خطر مرگ یا نقص عضو در پی ندارد.

11  - بیماری : هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص دامپزشک است.

12  - حق بیمه : وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده باشد.

13  - پرداخت حق بیمه : در صورت نبودن شرط خلاف، بیمه گذار باید حق بیمه تعیین شده در شرایط بیمه نامه را به نحوی که در بیمه نامه بیمه توافق شده است، در قبال دریافت بیمه نامه پرداخت کند.

14  - دوره انتظار : مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد و در این بیمه نامه 15 روز از تاریخ تایید مدارک ارسالی است.

15  - زمان و شرایط ثبت نام : در موارد انفرادی هنگام مراجعه و ارایه ی درخواست کتبی بیمه گذار (صاحب یا مالک دام) و در موارد گروهی هنگام ثبت نام اولیه (عضو گیری) و یا زمان تمدید بیمه نامه است.

بدین منظور ارایه گواهی سلامت دام مورد بیمه توسط صاحب دام که به تایید دامپزشک معتمد شرکت رسیده باشد و همچنین تصویر برابر با اصل شناسنامه دام یا داشتن شماره میکرو چیپ هنگام ثبت نام ضروری است.

16  - محدودیت سنی : عضو گیری و ثبت نام برای بار اول برای سگهای بیش از دو ماه و زیر هشت سال و گربه های بیش از دو ماه و زیر ده سال میسر است.

17  - محدوده جغرافیایی اعتبار بیمه نامه : مرزهای داخلی کشور جمهوری اسلامی ایران.

18  - نقض یا عیوب و اختلال های مادرزادی : ناهنجاریهایی که از بدو تولد وجود داشته باشد و میتوانند سبب بیماری شوند.

19  - اختلال های ژنتیکی (ارثی) : ناهنجاری هایی که به صورت ژنتیکی از والدین به نسل بعدی منتقل میشود و ممکن است سبب بیماری شود.

 

هزینه های تحت پوشش

1  - بیمه درمان دام های کوچک :

1 - 1  - هزینه های منجر به جراحی و یا بستری شامل : تشخیص اولیه (ویزیت) آزمایشگاهی، رادیوگرافی، بیهوشی و نسخ دارویی (براساس فهرست داروهای مجاز و مورد تایید سازمان دامپزشکی کشور) است.

2 - 1  - هزینه های مربوط به درمان حوادثی از قبیل زخمهای ناشی از گازگرفتگی، سوختگی ها، شکستگی ها، برق گرفتگی، پارگی، آسیب و ضربات وارده به بافت نرم، جراحی برای خارج کردن جسم خارجی، زخم ها و شرایط مزمن یا مداوم از قبیل حساسیتهای پوستی.

3 - 1  - هزینه های مربوط به درمان بیماریها از قبیل: آلرژیها، آریتمی، آسم، عفونتهای مثانه، برونشیت، کولیت (ورم مخاط روده بزرگ) ورم ملتحمه، بیماری کوشینگ، دیابت، عفونت گوش، گاستریت (التهاب معده)، هپاتیت، فشار خون بالا، لارنژیت، لوسمی، بیماری لایم، پنومونی، مسمومیت ها، عفونت های دستگاه تنفسی، تومور.

4 - 1  - هزینه های مربوط به جراحی سرطان از قبیل : سرطان ریه، سرطان تیرویید، سارکوم، پوست (تومور مست سل)، سرطان روده، استخوان و لوسمی، انجام هزینه های جراحی شامل: تشخیص اولیه، بیهوشی، شیمی درمانی، رادیو تراپی، و خدماتی از قبیل MRI ، رادیو گرافی کنتراست CT سونوگرافی (اولتراسوند) است. (حداکثر تا 50 %سقف تعهدات سالانه)

5 - 1  - هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری مورد بیمه در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال دام بیمار به سایر مراکز تشخیص درمانی طبق دستور دامپزشک معالج (حداکثر سه بار در سال)

 

وظایف و تعهدات بیمه گذار

1  - رعایت اصل حد اعلای حسن نیت : بیمه گذار مکلف است اطلاعات ثبت بیمه نامه را با دقت و صداقت و به طور کامل پاسخ دهد.

هر گاه بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری و یا اظهار خلاف واقع بنماید به نحوی که مطالب اظهارنشده و یا اظهارات خلاف واقع، موضوع خطر را تغییر دهد و یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد بیمه نامه بیمه از تاریخ انعقاد باطل و بلا اثر خواهد بود حتی اگر مطلبی کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده است هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. در این صورت علاوه بر آنکه وجوه پرداختی بیمه گذار به وی مسترد نخواهد شد، بیمه گذار متعهد به پرداخت مانده حق بیمه و استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای بیمه نامه دریافت کرده است.

2  - ایفای تعهدات بیمه گر منوط و مشروط به انجام کلیه تعهدات و و ظایف از سوی بیمه گذار در این بیمه نامه است و چنانچه بیمه گذار از انجام هر یک از وظایف به شرح زیر امتناع یا در انجام آن تاخیر نماید، بیمه گر نیز حق دارد از انجام تمام یا بخشی از تعهدات خود در این بیمه نامه خودداری کند.

3  - بیمه گذار باید فرم پرسش نامه سلامت تهیه شده توسط بیمه گر را برای هر مورد بیمه به طور کامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص دامپزشک معتمد بیمه گر، لازم است معاینات لازم با هزینه متقاضی انجام شود.

4  - در بیمه نامه های گروهی، بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه دامی خود درخواست بیمه کند، اما بیمه گر میتواند با توجه به پرسشنامه سلامت یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن مورد با مواردی از گروه دامی خودداری کند.

5  - بیمه گذار در انتخاب هر یک از بیمارستان ها و کلینیک های دامپزشکی داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه دامپزشک یا دامپزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند. بررسی، محاسبه و پرداخت صورتحساب مرکز درمانی بر اساس لیست تعرفه های مورد تأیید بیمارستان دامپزشکی دامهای کوچک دانشکده دامپزشکی تهران، خواهد بود. اگرچه ممکن است مراکز خصوصی هزینه بیشتری شارژ نمایند.

6  - مهلت اعلام خسارت : بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 5 روز از تاریخ بستری شدن مورد بیمه در بیمارستان مراتب را به صورت کتبی به نزدیک ترین شعبه بیمه گر اعلام نماید. همچنین بیمه گذار موظف است مدارک مثبته و سایر اطلاعاتی که راجع به حادثه و تعیین میزان خسارت از او خواسته میشود را در اختیار بیمه گر قرار دهد. در صورتی که بیمه گذار هر یک از تعهدات فوق را انجام ندهد بیمه گر میتواند ادعای خسارت را رد کند.

7  - بیمه گذار موظف است مراقبت های ویژه در نگهداری از مورد بیمه را معمول دارد چنانچه مورد بیمه بیمار یا در اثر حادثه دچار خسارت گردید باید کلیه اقدامات لازم و متعارف را جهت جلوگیری از گسترش خسارت و تلف شدن مورد بیمه بعمل اورده و ترتیب مداوا و معالجه مورد بیمه را در اسرع وقت بعمل آورد و مراتب را جهت بررسی دامپزشک بیمه گر به وی اعلام نماید.

8  - بیمه گذار موظف است نسبت به انجام واکسیناسیون مناسب براساس آیین نامه و مقررات سازمان دامپزشکی کشور اقدام نماید.

9  - هرگاه ثابت شود که بیمه گذار عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت خسارت از بیمه گر کرده است، در این حالت پوشش بیمه ای لغو و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای بیمه نامه بابت خسارت به بیمه گذار پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد.

 

وظایف و تعهدات بیمه گر

1  - بیمه گر با دریافت پیشنهاد بیمه نسبت به بررسی اظهارات مندرج در پیشنهاد بیمه و اظهار نظر در مورد مفاد آن اقدام کرده و چنانچه لازم بداند اقدام به بازدید از مورد بیمه مینماید.

2  - پرداخت خسارت طبق شرایط بیمه نامه

1 - 2  - نحوه ی تعیین و پرداخت خسارت : پس از محاسبه حق الزحمه دریافتی توسط مرکز درمانی (جراح دامپزشک، کلینیک، درمانگاه و یا بیمارستان دامپزشکی) و کسر مبلغ فرانشیز، تا حداکثر سقف تعهدات سالانه برای هر قلاده سگ یا گربه بیمه شده مورد بیمه قابل پرداخت است.

تبصره : سرفصلها و طبقه بندیهای مرتبط با بیماریهای سگ و گربه موجود نزد بیمارستان دامهای کوچک دانشکده دامپزشکی تهران ملاک عمل حداقل جدول تعرفه ها قرار خواهد گرفت. لذا بیمه گر میتواند باتوجه به تنوع مراکز و کلینیک های خصوصی دامپزشکی در سطح کشور طبق بیمه نامههایی که با این مراکز درمانی درمورد نحوه ارایه خدمات و میزان تعرفه ها منعقد خواهد نمود، نسبت به بررسی و پرداخت خسارات اقدام نماید.

2 - 2  - سقف تعهدات : حداکثر سقف تعهدات سالانه برای هر قلاده سگ یا گربه بیمه شده مورد بیمه در مدت اعتبار بیمه نامه طبق شرایط مندرج در جدول مشخصات است.

تبصره: مجموع مبالغ پرداختی در یک یا چند مرحله از خسارات اعلام شده در طول بیمه نامه، از حداکثر سقف تعهدات سالانه تجاوز نخواهد کرد.

3  - مهلت پرداخت خسارت : بیمه گر باید حداکثر ظرف مدت 15 روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.

 

ستثنائاتا

هزینه و خسارت ناشی از عوامل زیر از شمول بیمه نامه و تعهدات بیمه گر خارج است:

1  - شرایطی که از قبل موجود باشد مانند نقص عضو و یا عیوب و اختلال های مادرزادی یا نقصهای قابل توسعه (جراحت یا بیماری که از قبل از شروع پوشش بیمه نامه وجود داشته باشد)

تبصره: شرایط موقت، چنانچه حسب نظر دامپزشک معتمد حداکثر طی شش ماه مداوا شود، در طی دوره بیمه نامه میتوانند پوشش داده شوند.

2  - اختلالهای ژنتیکی (ارثی) و شرایط ژنتیکی ویژه که در ارتباط با پرورش و اصلاح مورد بیمه است.

3  - جراحات و پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL) در 12 ماه اول پوشش : تشخیص، اقدامات درمانی، اصلاحات ناشی از جراحی (ACL)  که در طول سال اول بیمه نامه رخ دهد، چنانچه مداوا و درمان جراحات(ACL)  بعد از سال اول بیمه نامه ادامه داشته باشد و در صورت تمدید بیمه نامه از ابتدای سال دوم تحت پوشش قرارخواهد گرفت.

4  - زایمان، سزارین و اعمال زیبایی از قبیل قطع دم و گوش.

5  - عوارض و بیماریهای اسکلتی -  عضلانی، دیسپلازی (رشد غیر طبیعی یا نافرمی) از جمله دیسپلازی مفصل هیپ و دیسپلازی آرنج، استئو کندریت، نکروز عفونی سراستخوان ران، ناپایداری مهره های گردنی، (incoordination) Wobblers ،در رفتگی مفصل استخوان زانو.

6  - عوارض دستگاه ادراری، دیسپلازی کلیوی.

7  - سنگ های اورات یا سیستین.

8  - سیستم بینایی : پرولاپس غده پلک سوم، پشت و رو یا برعکس شدن غضروف پلک سوم، مژه های نابجا )دیستی شیاز، تریشیاز، اکتوپیک، اکتروپیون، آنتروپیون(، آب سیاه، دیسپلازی شبکیه، تحلیل پیشرفته شبکیه، تخریب قرنیه، آب مروارید سگهای 6 سال و جوان تر مگر اینکه بر اثر جراحت ثانویه یا مرض قند ایجاد شود.

9  - هزینه ها و خسارات ناشی از تلف مورد بیمه به هر علت (از قبیل تزریق و استفاده از مواد نیرو زا  -  دو پینگ(

10  - نقص عضو ناشی از بیماری یا حادثه

11  - خسارت و تلف ناشی از بیماریهای اپیدمی (همه گیر)

12  - بیماری ناشی از عدم واکسیناسیون و یاعدم اجرای برنامه درمانی انگلی مورد بیمه / موضوع بیمه

13  - بیماریهای مشترک انسان و دام که از طریق مالک، افراد خانواده و یا هر انسان دیگری به مورد بیمه منتقل شده باشد.

14  - کلیه هزینه های دامپزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی سازمان های دامپزشکی و یا نظام دامپزشکی اعلام نگردیده است.

15  - جیره ها و تغذیه های خاص، غذای حیوانات، ویتامین ها، افزودنی های معدنی، هزینه های حمل و نقل، هزینه های آرایش، تزیین و تمیز کردن.

16 -  برداشت .Anal glands/sacclitis

17  - مشکلات رفتاری و جراحی برداشت تارهای صوتی.

18  - تشخیص یا درمان انگل های داخلی یا خارجی.

19  - ارتودنسی، اندودنسی، کشیدن دندانهای شیری و دایمی.

20  - غدد آندوکرین : درماتوز ناشی از هورمن جنسی و هورمون رشد.

21  - مشکلات خونی : هموفیلی، اختلال انعقادی وراثتی، بیماری وون ویلبراندز (Willebrands Von.)

22  - مشکلات سیستماتیک، هیستو سیتوز (جلدی، سیستمیک، بد خیم)

23  - حوادث طبیعی و فورس ماژور مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

24  - جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی، انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح.

25  - فعل و انفعلات هسته ای، انفجار اتمی و تشعشعات رادیو اکتیو.

26  - چنانچه حادثه در اثر تقصیر ذوی الحقوق اعم از بیمه گذار یا قائم مقام وی روی داده باشد بیمه گر میتواند پرداخت خسارت را رد نماید یا اینکه آن را به نسبت درجه تقصیر ذوی الحقوق اعم از بیمه گذار یا قائم مقام وی کاهش دهد.

27  - عمد و تقلب بیمه گذار و یا نمایندگان و مباشرین وی (با تشخیص کارشناس معتمد بیمه گر)

28  - کلیه خسارات وارد شده توسط شخص ثالث حتی اگر به عمد باشد میتواند تحت پوشش قرار گیرد مگر این که توسط مقامات انتظامی، نظامی دولتی یا عمومی باشد.

29  - سرقت و مفقود شدن به هر شکل.

 

شرایط بیمه نامه

1  - هنگام بروز خسارت علیرغم توافق بعمل آمده در مورد وصول حق بیمه به صورت اقساط، بیمه گر زمانی وجه خسارت را پرداخت خواهد نمود که بیمه گذار اقساط حق بیمه قبل از وقوع خسارت را در سررسید آن پرداخت نموده و اقساط حق بیمه پرداخت نشده آتی را یکجا به صورت نقد در وجه بیمه گر پرداخت نماید.

2  - در صورتی که موضوع این بیمه نامه به موجب بیمه نامه های دیگری مورد تامین قرار گرفته باشد. ، تعهد بیمه گر، به تناسب مبلغی که خود بیمه نموده به مجموع مبالغ مورد بیمه است.

3  - خسارت موضوع این بیمه نامه براساس نظرکارشناس بیمه گر طبق شرایط و مقررات این بیمه نامه پرداخت میگردد. ملاک پرداخت خسارت تعرفه های مورد عمل بیمه گر است که این رقم توسط کارشناس بیمه گر تعیین میگردد.

4  - بیمه گر حق دارد جهت تشخیص علت خسارت نسبت به بررسی سوابق قبلی مورد بیمه اقدام نماید.

5  - با پرداخت یا قبول پرداخت خسارت، بیمه گر جانشین بیمه گذار میگردد و کلیه حقوق بیمه گذار در قبال دیگران به وی منتقل میگردد.


بازگشت به بالای صفحه